Post Traumatico da Stress

Post Traumatico da Stress

IL DISTURBO POST TRAUMATICO DA STRESS (PTSD)

Il PTSD è uno dei possibili disturbi che possono emergere in seguito ad un evento traumatico come disastri provocati dall’uomo e disastri naturali.

Tipi di trauma: Gravi eventi esistenziali (violente aggressioni fisiche e psichiche, stupro, errori giudiziari, sequestro di persona) Gravi situazioni cliniche(venire a conoscenza della morte di una persona cara, venire a conoscenza della diagnosi di male incurabile di una persona cara).

L’esordio del PTSD: È necessario valutare come traumatici non solo gli eventi che implicano una minaccia alla vita o all’integrità fisica, ma anche quelli percepiti dall’individuo come tali per particolari caratteristiche, come la valenza negativa, l’imprevedibilità, la non controllabilità.

Queste caratteristiche insieme a diversi fattori di vulnerabilità e di rischio si associano all’esordio, allo sviluppo, al mantenimento e alla gravità del disturbo, ed è importante conoscerli per realizzare interventi efficaci nel singolo individuo.

È necessario focalizzarsi sulle differenze individuali che costituiscono possibili fattori di rischio o fattori protettivi. Un trauma è sempre un catalizzatore di cambiamento e adattamento. La maggior parte delle persone esposte ad un trauma presenta una reazione adeguata alla drammaticità dell’evento che ha vissuto e, con il tempo, si riprende. E’ stato anche evidenziato che per alcune persone gli eventi traumatici e le perdite stimolano un processo di guarigione: l’esperienza traumatica può portare l’individuo a riordinare una precedente esistenza disorganizzata ridefinendo valori ed obiettivi. Per es., alcuni sopravvissuti a catastrofi ambientali hanno riferito conseguenze positive quali: aver imparato a fronteggiare efficacemente situazioni critiche e sentirsi migliorati dopo aver affrontato quella sfida. Dall’altra parte, invece, altre persone in seguito ad un evento traumatico sviluppano un PTSD.

Criteri diagnostici per il PTSD secondo DSM IV -TR

  1. la persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti entrambe le caratteristiche seguenti
  2. morte o minaccia di morte, o gravi lesioni, o minaccia all’integrità fisica propria o di altri
  3. la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza o di orrore

Nei bambini questo può essere espresso con comportamento disorganizzato o agitato

  1. l’evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più) dei seguenti modi:
  2. ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell’evento, che comprendono immagini, pensieri o percezioni.

Nei bambini piccoli si possono manifestare giochi ripetitivi in cui vengono espressi temi o aspetti riguardanti il trauma

  1. sogni spiacevoli ricorrenti dell’evento.

Nei bambini possono essere presenti sogni spaventosi senza un contenuto riconoscibile

  1. agire o sentire come se l’evento traumatico si stesse ripresentando (ciò include sensazioni di rivivere l’esperienza, illusioni, allucinazioni, episodi dissociativi di flashback compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di intossicazione).

Nei bambini piccoli possono manifestarsi rappresentazioni ripetitive specifiche del trauma

  1. disagio psicologico intenso all’esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico
  2. reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico
  3. evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione delle reattività generale (non presenti prima del trauma) come indicato da tre o più dei seguenti elementi
  4. sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma
  5. sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma
  6. incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma
  7. riduzione marcata dell’interesse o della partecipazione ad attività significative
  8. sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri
  9. affettività ridotta (per es. incapacità di provare sentimenti di amore)
  10. sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es. aspettarsi di non poter avere una carriera, un matrimonio o dei figli, o una normale durata della vita)
  11. sintomi persistenti di aumento di arousal (non presenti prima del trauma) come indicato da almeno due dei seguenti elementi
  12. difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno
  13. irritabilità o scoppi di collera
  14. difficoltà a concentrasi
  15. ipervigilanza
  16. esagerate risposte di allarme
  17. la durata del disturbo (sintomi riconducibili ai criteri B C D) è superiore ad 1 mese
  18. il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

 

I fattori implicati nello sviluppo e nel mantenimento del PTSD sono:

-tipo di evento stressante

-variabili relative alla vittima

-risposta soggettiva all’evento stressante

-supporto e risorse sociali

L’incontro dei fattori appena descritti può generare 3 tipi di risposte post-traumatiche (con caratteristiche legate alle specifiche culture) che non si escludono a vicenda

  1. disturbi da stress
  2. disturbi dissociativi
  3. altri generi di disturbi

 

Reazioni al trauma: Pattern dei sintomi (triade sintomatologica)

      -Sintomi intrusivi (immagini dell’evento traumatico ricorrenti, pensieri relativi all’evento traumatico ricorrenti, sogni, flashback ricorrenti, angoscia vissuta se esposti a richiami dell’evento traumatico)

Le persone reagiscono diversamente ai fenomeni molto angoscianti:

-persone che riescono a sopportarne il peso dissociando la componente emotiva

-tentativi di allontanare i pensieri distraendosi

-evitare qualsiasi situazione che ricordi l’episodio doloroso (evitare di percorrere il tragitto in auto dove si è verificato l’incidente, evitare i programmi di disastri o violenze, evitare di parlare del trauma!)

-con il passare del tempo si verifica una generale diminuzione della frequenza delle cognizioni intrusive

Le terapie basate sull’esposizione sono più adeguate a trattare le immagini intrusive, l’approccio cognitivo è più adeguato per le cognizioni verbali.

-Sintomi di evitamento (Sono comportamenti protettivi, comprendono i tentativi operati più o meno consapevolmente e automaticamente di evitare pensieri, accessi emozionali, conversazioni, attività, luoghi, persone, situazioni associati al trauma ; includono la presenza di una affettività e di una capacità di coinvolgimento emozionale coartate).

-Sintomi di eccitazione (reazioni di incremento dell’attivazione fisica; difficoltà ad addormentarsi e insonnia, irritabilità o scoppi d’ira, difficoltà di concentrazione e di memoria, stato di allerta (ipervigilanza) e preoccupazione eccessivi per la propria sicurezza e quella altrui, risposte di, eccessivo allarme (reattività esagerata), reazioni fisiche in risposta a situazioni che ricordano il trauma (irrequietezza)

-reazioni in cui rivivi il trauma: ricordi ripetuti e disturbanti del trauma (ricordi emotivamente negativi che si impongono attraverso componenti visive, uditive, olfattive, gustative, tattili e propriocettive)

-sogni e incubi ricorrenti, insonnia

-flashback (intensa modulazione dello stato di coscienza, agire e sentire come se l’evento traumatico si verificasse per un’ulteriore volta).

Esistono altre forme di intrusività che aggiungono sofferenza ai pazienti affetti da PTSD pensieri, riflessioni, domande su quanto accaduto che si presentano in maniera ossessiva e sono senza risposta

Perché si verificano i pensieri intrusivi? Secondo Rachman le esperienze stressanti devono essere assorbite ed elaborate dal soggetto perché non ne risulti compromesso il suo funzionamento e la sua integrità; il trauma è un evento così grave che il soggetto fatica ad elaborarlo dal punto di vista emozionale e cognitivo.

Secondo Creamer  il ripetersi dei pensieri intrusivi è la modalità con cui i circuiti della memoria, fortemente sollecitati dall’evento traumatico, tentano di adattarsi allo stesso; con il passare del tempo, le cognizioni intrusive si acquietano proprio perché si è portato a compimento questo meccanismo adattativo. Creamer definisce disfunzionali quei pensieri che si associano ad un eccessivo arousal spingendo il paziente ad allontanarli ed ostacolando così il fenomeno dell’adattamento


ALTRE REAZIONI AL TRAUMA

Derealizzazione: Sensazione che l’ambiente familiare o le persone non sono reali o sono diventate strane.

Depersonalizzazione: Sentimento persistente o ricorrente di essere staccato dal proprio corpo o dai propri processi mentali, come in un sogno, mentre rimane intatto il test di realtà.

Studi sui fattori di vulnerabilità e di rischio per il PTSD

Questi studi si sono focalizzati sulle tre fasi:

-fattori di vulnerabilità (fase pre-trauma): Alcune evidenze sembrano indicare un rischio maggiore di PTSD nelle persone con: livello di istruzione e socioeconomico basso, sesso femminile, persone con difficoltà relazionali, storia di pregressi disturbi psichiatrici e/o di personalità.

Ci sono due visioni contrapposte per quanto riguarda la vulnerabilità pre-trauma:

  • Il fatto di aver vissuto eventi stressanti può aumentare la resistenza della persona alle successive circostanze stressanti. Stressor poco frequenti e di livello relativamente basso potrebbero avere un effetto di rafforzamento che desensibilizza la persona agli effetti di stressor successivi sviluppando una capacità di gestire il pericolo, dando l’opportunità di apprendere e praticare abilità di adattamento e sviluppando modelli interiori del sé e del mondo più flessibili che permettano di assorbire più prontamente i traumi futuri.
  • Gli eventi stressanti del passato potrebbero menomare la capacità individuale di fronteggiare un trauma: minori risorse emozionali e cognitive a cui attingere.

Esiste una maggiore incidenza di PTSD nelle popolazioni di persone che vivono in circostanze più stressanti e un’associazione tra esposizione a eventi traumatici in passato (soprattutto se si tratta di abusi fisici e sessuali nell’infanzia) e aumento del rischio di PTSD.

Carlson (2005) parla di due termini per spiegare i due effetti opposti degli stressor precedenti:

contenimento: quando essi fanno apparire un trauma più controllabile e meno negativo sensibilizzazione: quando lo fanno apparire meno controllabile e più negativo.

La fase peritraumatica riguarda il periodo di tempo che comprende la situazione al momento del trauma e immediatamente dopo.

La maggior parte degli studi ha evidenziato che i migliori predittori dell’insorgenza di un PTSD sono: la gravità del trauma (es., un elevato livello di minaccia per la vita), durata, prossimità dell’individuo all’evento traumatico.

Fondamentali anche la prevedibilità e la controllabilità: è più probabile che le persone si adattino meglio ad alti livelli di stress se questi sono almeno in parte attesi.

Un buon sostegno sociale e le abilità di gestione dello stress possono modulare lo sviluppo del disturbo e facilitare il processo di guarigione.

La fase post-traumatica: i processi che avvengono durante i primi (1-2) mesi dopo il trauma sono importanti fattori determinanti della progressione o risoluzione della sofferenza post-traumatica.

Fattori che influiscono sull’entità della risposta: natura dell’evento, livello di coinvolgimento, livello del controllo, livello della minaccia o perdita, livello di assurdità, livello di preavviso, vicinanza: fisica – psicologica, livello di stress nella propria vita, natura e grado di supporto sociale subito dopo l’evento, supporto di colleghi e amici, supporto di familiari e possibilità di comunicazione.

Lo stress post-traumatico è un meccanismo   di sopravvivenza. Il PTSD è una versione patogena di questo meccanismo di sopravvivenza.

Teorie cognitive del PTSD: Gli individui vivono le esperienze traumatiche portando con sé un insieme di concetti e di modelli precostituiti del mondo, degli altri, di sé, del futuro. Le rappresentazioni mentali sono il prodotto delle precedenti esperienze individuali. L’evento traumatico fornisce all’individuo un’informazione che da una parte è altamente significativa mentre dall’altra è incompatibile con le sue concezioni preesistenti.

Il trauma, oltre a effetti fisiologici e neurobiologici è associato a distorsioni cognitive e comportamenti maladattativi. Nel modello cognitivo del PTSD, alcune teorie postulano un conflitto con credenze preesistenti. Dopo un evento traumatico il sistema cognitivo cerca di elaborare le informazioni ad esso associate e non ancora integrate e continua a valutarle incompatibili e minacciose per il modello schematico del sé e del mondo.

Questa continua valutazione nella memoria fa sì che la persona sperimenti una costante attivazione e riattivazione del “modulo paura”.

Le persone traumatizzate sperimentano una sensazione continua di essere in pericolo, le valutazioni delle informazioni legate al trauma irrompono nella coscienza in modi diversi, dal pensiero intrusivo agli incubi.

La presenza nell’ambiente di stimoli ricollegabili al trauma vengono elaborati in modo selettivo e nella memoria attivano le informazioni correlate al trauma, favorendo la comparsa di fenomeni intrusivi, quindi l’individuo mette in atto meccanismi difensivi, tra cui l’evitamento di stimoli che ricordano il trauma.

Secondo le teorie cognitive è proprio questo tentativo di integrazione fra le precedenti rappresentazioni mentali e le nuove informazioni che conduce ai diversi fenomeni caratteristici del PTSD. Una risoluzione negativa si ha quando gli individui non sono in grado di trovare un accordo tra vecchie e nuove informazioni.

 

Trattamento del Disturbo Post Traumatico da Stress

Il trattamento deve eliminare i sintomi del disturbo e riportare il paziente al livello di funzionamento pre-trauma.

Obiettivi del trattamento

Casi acuti di PTSD

-eliminazione dei sintomi

-ritorno al precedente livello di funzionamento pre trauma

-abbassare il rischio di ricaduta

 

Casi cronici di PTSD

-aiutare la persona a gestire meglio i sintomi

-ridurre il loro impatto sulla qualità della vita, sulle relazioni, e sul funzionamento generale

 

Le componenti comuni per il trattamento del PTSD sono:

il trattamento inizia quando la persona non è più esposta alla fonte di sofferenza o dopo il trattamento di altre condizioni urgenti (depressione, idee suicidarie, attacchi di panico, abuso di sostanze…)

-assessment accurato e formulazione di un piano di trattamento specifico

-psicoeducazione: paziente e familiari devono essere informati su cosa è e come si sviluppa il PTSD. Il paziente deve comprendere che è un disturbo d’ansia che compare quando la persona è esposta ad un trauma e a situazioni molto stressanti

-esposizione: il paziente viene sollecitato a ripercorrere mentalmente l’evento traumatico per riviverlo in un ambiente sicuro, protetto, controllato e per esaminare le emozioni, le reazioni e le convinzioni relative all’evento

-elaborazione emozionale: il paziente viene sollecitato a individuare, analizzare, elaborare e risolvere i suoi sentimenti di rabbia, vergogna, colpa, odio, risentimento

-abilità di fronteggiamento: il paziente impara a fronteggiare i ricordi, le reazioni, i sentimenti post-traumatici per evitare l’appiattimento affettivo

Tecniche per il trattamento del DPTS

Assessment (psicoeducazione)

-Terapia di esposizione (in vivo e immaginativa)

-Ristrutturazione cognitiva

-Tecniche di  gestione dell’ansia (Stress Inoculation Training, Desensibilizzazione Sistematica)

-Tecniche di rilassamento (tecniche di controllo della respirazione, rilassamento muscolare progressivo di Jacobson, Training Autogeno, esercizio aerobico)

-Terapia basata sulla Mindfullness

-ACT

-EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari

 

 

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